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リハビリテーションと痰の管理

リハビリテーションでは、呼吸器疾患をお持ちの方や心不全による胸水貯留などから、痰が多く排出される方がいます。

痰の排出量が多すぎると、呼吸困難感の増大や酸素化が妨げられるなど、リハビリテーションを行う上で弊害が生じます。

そのため、排痰を促す関わりが求められます。

今回、リハビリテーションと呼吸をテーマとして、排痰の基本である「ハフィング」についてまとめていきたいと思います。

痰はなぜ出てくるのか

「痰」は、肺にある分泌物や吸い込んだ空気中の異物が気道の粘液に付着したものです。

健康的な方は、痰はほとんど排出されないのですが、気道や肺から１日当たり60-100mlが産生されています。

健康な方において、痰の体外への排出が行われないのは、「繊毛」により吸収や蒸発するためです。

60-100mlの痰のうち10ml程度が咽頭に達しますが、無意識のうちに嚥下するため、体外への排出はほとんどないという事になります。

痰が増加する理由

痰が増加する理由を以下に挙げます。

・分泌物の増加（感染や炎症によるもの）
・分泌物の性状変化（粘り気が出る）
・線毛の運動障害
・気道内気流低下（呼吸運動減弱によるもの）

心不全などによる胸水貯留によっても、痰の増加が認められるため注意が必要になります。

痰の症状がある場合、一番に気をつけないといけないことは、各種分泌物や喀痰が気道にたまって気道を狭窄する事による、窒息や呼吸困難です。

気道を狭窄の原因となるのは、以下のようなものがあります。

・勢いのある呼気ができない
・勢いのある咳ができない
・嚥下障害で胃の中に痰を飲み込めない
・気管切開（カニューレ挿入）により勢いのある呼気や有効な咳ができない

そのため、排痰を自分でまたは介助によってしっかりとできるようにすることが求められます。

中枢気道の痰と末梢気道の痰

中枢気道と末梢気道

気管の構造を復習します。

気管は喉頭から肺まで続く細長い空気の通り道で、気管が左右の肺に枝分かれしてからは、気管支と呼ばれます。

肺の中ではさらに分岐が進み、先端に肺胞があります。

気管が左右に分岐する前までを「中枢気道」と呼び、分岐してからの分を「末梢気道」と呼びます。

中枢気道の痰の特徴

中枢気道に痰がある場合の特徴を以下に挙げます。

・SpO2低下、呼吸数増加
・痰が出そうで出ないような自覚がある
・違和感や息苦しさの訴え
・貯痰音（ゴロゴロ）
・聴診で低音性連続性ラ音（ローンクス）
・前胸部触診で痰の振動（ラトリング）

アセスメントを通じて、これらの症状が見られる場合は、中枢気道に痰が貯留していることが考えられます。

末梢気道の痰の特徴

末梢気道に痰がある場合の特徴を以下に挙げます。

・違和感を感じにくい
・聴診で水泡音
・聴診で高音性連続性ラ音
・聴診で肺胞呼吸音の減弱

中枢気道の痰貯留に比べて、自覚的にも他覚的にも分かりにくいことが特徴です。

排痰の方法：ハフィング

排痰方法に、ハフィングというものがあります。

ハフィングは、中枢気道の痰と、末梢気道の痰では方法に違いがあります。

中枢気道の痰に対するハフィング

①たくさん（深く）吸ったところから、速く・強く「ハッ、ハッ」と数回吐く

これは、呼気流速を増やすことを目的としています。

末梢気道の痰に対するハフィング

①中程度吸ったところから、ゆっくりと長く「ハーーー」と空気を絞り出すように吐く

②たくさん（深く）吸ったところから、速く・強く「ハッ、ハッ」と数回吐く（腹筋を使う）

末梢気道の痰に対しては、まず末梢→中枢に痰を移動させる事を行います。

末梢から中枢気道に痰が移動すると、貯痰音（ゴロゴロ）が聞こえるようにもなります。