動機と不整脈-リスク管理につなげる不整脈の判断の仕方-

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リスク管理のコツ

リスク管理を行うためには、対象者が罹患している疾患を把握し、まずは病態把握をすることが重要です。

病態把握には、血液データやフィジカルアセスメントが大切になりますが、何よりもまずは、解剖・運動・生理学等の基礎を理解していることで、病態理解が深まります。

今回、動機と不整脈について、リスク管理につなげる不整脈の判断の仕方について、まとめていきたいと思います。

動悸とは

動悸とは、普通では自覚されない心臓の拍動やその乱れを自覚することです。

人によって動悸の感じ方が異なるため、「ドキドキ」「ドクドク」「ドックン」など、様々な訴えが聞かれます。

動悸は、脈の速さに関係なく、脈拍が普段と異なるだけで動悸と言う表現になります。

そのため、どのような動悸なのかを把握することが必要になります。

不整脈としての動悸

心拍数は「心臓の脈拍の数」で、脈拍は「末梢血管における脈動の数」と言う違いがあります。

不整脈がある場合、その瞬間の心臓の拍動が末梢血管にそのまま伝わるとは限りません。

そのため、末梢血管における脈拍は跳んだり、休んだりするように感じることがあります。

すなわち、不整脈の場合は必ずしも心拍数と脈拍数は等しくはなりません。

正常な心臓は1分間におおよそ60-70回、規則的に収縮します。

不整脈は、何らかの原因により、規則的な心臓の収縮リズムが崩れてり状態です。

不整脈は、心拍数が多い、少ない、本来のタイミングでないときに収縮するなど様々なパターンがあります。

このような不整脈を自覚した場合に、「動悸」として認識されます。

リスク管理につなげる不整脈の判断基準

不整脈としての動機をリスク管理につなげるには、不整脈の種類や、致死性不整脈の理解とその対応方法を知ることが必要になります。

判断の道しるべとしては、

・その不整脈が頻脈か徐脈か
・その不整脈が頻脈の場合、QRS幅は狭いか広いか

を大まかな判断基準として用います。

モニター心電図の波形と刺激伝導系の関係性

モニター心電図の波形を見ていきます。
記録用紙は、以下のように1mm四方のマスで構成されています。

記録用紙の、
横軸は「時間」
縦軸は「電位」
を示しています。

「時間」は1mmが0.04秒となっています。
「電位」は1mmが0.1mVとなっています。

正常波形では、おおよそ以下のような波形になります。

ここで、各線と刺激伝導系の関係性について見ていきます。
基線：P波の前などにある平坦な線。刺激伝導系は電気的活動を行なっていない時期。
P：心房筋の興奮
P-Qの間（PQ区間）：房室接合部（房室結節、ヒス束を合わせた場所）の興奮
QRS：心室筋の興奮の始まりから、心室内伝導の終了
ST部分：心室興奮の極期
T:心室筋の再分極

モニター心電図における波形とその正常値

P波：0.06-0.10秒（1.5-2.5mm）、高さ0.25mV未満（2.5mm未満）
PQ間隔：0.12-0.20秒（3.0-5.0mm）
QRS波：0.06-0.12秒（1.5-3.0mm）
QT時間：0.36-0.44秒（9.0-11.0mm）
T波：0.20-0.30秒（5.0-7.5mm）

不整脈が頻脈でQRS幅が狭い（0.12秒未満）の場合

心拍数が100回/分以上の場合、頻脈性不整脈の可能性があります。

さらに、QRS幅が狭い場合、以下の不整脈が考えられます。

・心房細動
・心房粗動
・発作性上室性頻拍
・上室性期外収縮
・洞性頻脈

不整脈が頻脈でQRS幅が広い（0.12秒以上）の場合

心拍数が100回/分以上の場合、頻脈性不整脈の可能性があります。

さらに、QRS幅が広い場合、緊急性が高いものが多く、以下の不整脈が考えられます。

・心室頻拍
・無脈性心室頻拍
・心室細動
・心室性期外収縮

これらの中で、無脈性心室頻拍や心室細動は心停止の状態なので、すぐさま救命処置が必要になります。

不整脈が徐脈の場合

心拍数が50回/分未満の場合、徐脈性不整脈の可能性があります。

徐脈性不整脈には以下のものがあります。

・洞不全症候群
・房室ブロック（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）
・洞性徐脈

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