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リスク管理のコツ
リスク管理を行うためには、対象者が罹患している疾患を把握し、まずは病態把握をすることが重要です。
病態把握には、血液データやフィジカルアセスメントが大切になりますが、何よりもまずは、解剖・運動・生理学等の基礎を理解していることで、病態理解が深まります。
今回、深部静脈血栓症（deep venous thrombosis：DVT）とホーマンズ徴候を中心にまとめていきたいと思います。
静脈血栓塞栓症とは
静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism：VTE）は、深部静脈血栓症（deep venous thrombosis：DVT）と、肺動脈血栓塞栓症（pulmonary thromboembolism：PTE）を総称したものです。
静脈血栓塞栓症は、本来止血のための血液凝固反応が、血管内で生じ、静脈を閉塞させ血栓症となります。
深部静脈血栓症は、下肢や骨盤の深部静脈に血栓が生じるものです。
深部静脈血栓症は、患側下肢の痛みや腫れ、皮膚が赤く変色することが特徴です。
肺動脈血栓塞栓症は、血栓が剥がれて肺動脈を閉塞したことで起きる病態です。
肺動脈血栓塞栓症は、閉塞の程度にもよりますが、呼吸困難、胸痛、ショック、突然死に至ることもあることが特徴です。
静脈血栓塞栓症はなぜ起こる？
静脈血栓塞栓症を引き起こす血栓は、３つの原因が考えられます。
一つ目は長期臥床に伴い静脈の血液が停滞してしまうことです。
二つ目は手術や外傷、感染症などの外的侵襲や留置カテーテルなどにより血管内皮が傷害されることです。
三つ目はがんや脱水もしくは血液凝固反応のコントロールが困難になり、血液凝固反応が高まることです。
血栓が生じる部位では、血液凝固反応が過度に高まっている状態にあります。
通常レベルでの血液凝固反応のコントロールができなくなると、「トロンビン」が大量に産生されます。
トロンビンは血小板の活性化と、フィブリノゲン→フィブリンを生成します。
これらの反応により、血栓が生じます。
深部静脈血栓症（DVT）の臨床症状
深部静脈血栓症（DVT）では、その周囲に炎症を生じ、血管壁の肥厚や周囲の弁不全により逆流を呈します。
そのため臨床上では組織の炎症所見やうっ血症状が出現します。
身体所見として、下肢の圧痕性浮腫、圧痛、側副静脈の表在化を確認します。
静脈の循環の評価
静脈の循環の評価というのは、静脈が心臓に血液を適切に戻す事ができているかを評価するという事です。
静脈の循環の評価として、ホーマンズ徴候があります。
ホーマンズ徴候の概要と実施方法、注意点
ホーマンズ徴候の概要
ホーマンズ徴候とは、膝関節伸展位で強制的に足関節を背屈させ，腓腹筋（下腿三頭筋）に疼痛を感じる徴候のことをさします。
深部静脈血栓症（DVT）が存在する時のサインの一つですが、他にも、深Baker’s cyst（ベーカー囊腫）破裂、下腿筋の痙攣、神経痛、蜂窩織炎などの際に陽性となります。
ハイヒールから平らな靴に履き替えた場合にも陽性になることがあります。
ホーマンズ徴候は、特別な器具を使用しないでも循環不全のチェックをできるところにメリットがあります。
ホーマンズ徴候が認められれば、深部静脈血栓症（DVT）を疑い、血液検査や画像検査などを行ってもらえるように他職種に報告・相談するようにします。
ホーマンズ徴候の実施方法
下腿三頭筋を伸張させる方法
①背臥位にて、足先と膝部分を支え、軽度膝屈曲位で保ちます。
②足関節背屈に伴い下腿三頭筋を伸張させます。
＊下腿三頭筋に疼痛があれば静脈血のうっ滞している可能性があります。
下腿三頭筋の触診による方法
①背臥位にて、検査側の膝を立てます。
②下腿三頭筋を手指で掴み圧迫します。
＊下腿三頭筋に疼痛があれば静脈血のうっ滞している可能性があります。
ホーマンズ徴候が陽性の場合の注意点
ホーマンズ徴候が陽性（下腿三頭筋に疼痛あり）の場合、下肢の静脈血がうっ滞し、深部静脈血栓症を発症する危険性があります。
深部静脈血栓症の所見には他にも、片側の下肢の腫脹・疼痛、下肢表在静脈の怒張、鼡径部の圧痛、下肢の腫脹・疼痛、下肢表在静脈の怒張、鼡径部の圧痛、などがあります。
リハビリテーション場面でこのような所見が確認された場合は、医師に報告するようにしてください。
また、深部静脈血栓症が確認された場合は、下肢マッサージを行うと下肢の静脈にある血栓を移動させ、肺血栓塞栓症を誘発する可能性があります。
そのためマッサージは禁忌になります。
肺塞栓症では、突然はじまる息切れ、胸の痛み、咳などの症状がよく見られます。
下肢のむくみや痛みが先行することもあります。
突然の意識障害や心停止が最初に起こる場合もあります。
そのため、ホーマンズ徴候に加えて息切れや胸の痛み、咳などの症状が確認される場合、肺塞栓症の可能性もあるため医師に報告するようにしてください。
循環不全については、以下の記事も参照してください。
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