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リスク管理のコツ

リスク管理を行うためには、対象者が罹患している疾患を把握し、まずは病態把握をすることが重要です。

病態把握には、血液データやフィジカルアセスメントが大切になりますが、何よりもまずは、解剖・運動・生理学等の基礎を理解していることで、病態理解が深まります。

そして、透析療法においては使用している機器の知識や使用方法などを把握していることも重要になります。

今回、看護・リハも知っておきたい透析療法として、シャントトラブルとその予防、日常生活での注意点についてまとめていきたいと思います。

バスキュラーアクセスの概要と種類

血液透析においては、大量の血液を透析器に循環させる事が必要ですが、体内から血液を取り出す場所を「バスキュラーアクセス」と言います。

バスキュラーアクセスは、主に４つの種類があります。

自己血管による皮下動静脈シャント（AVF）

これは、自分の血管を用いたシャント（内シャント）です。

血液透析の中では一番多く用いられているバスキュラーアクセスになります。

通常は、橈骨動脈と橈側皮静脈を利用して作成されます。

人工血管による皮下動静脈シャント（AVG）

これは、人工血管を用いたシャント（内シャント）です。

人工血管を用いるのは、前腕で皮下動静脈シャント（AVF）を作成する事ができない場合や、心機能低下によりシャント負荷に耐えられない場合、末梢循環不全を呈していない場合などに作成されます。

シャント負荷について、

シャントの作製が心機能，心房性利尿ホルモン，心肥大に影響を与えることはすでに知られている．短絡量が著しく大きい場合，心拍出量が限界に達して心機能が破綻し，高心拍出量性心不全を呈する．または，心予備能が低い場合，シャント血流の増加に心拍出量の増加が対応することができずに，全身循環が阻害される循環障害型の心不全が発症する．

日本透析医学会雑誌 38巻 9号 2005

とあります。

表在化動脈

これは、筋膜に囲まれた上腕動脈を筋膜の外に位置を変えて（皮膚まで挙上させる）穿刺しやすくするものです。

カフ型カテーテル

これは、透析カテーテルが長期間留置に耐えれるように、皮下トンネルとカフをつけたものです。

バスキュラーアクセスの種類と特徴から考えられる注意点

バスキュラーアクセスの中で、感染を起こしやすいのはAVGやカテーテル留置です。

これは、異物混入による感染を引き起こしやすいためです。

また、表在化動脈では出血すると緊急性の高い処置が必要になります。

シャントトラブルを防ぐ対策と日常生活指導における注意点

シャント狭窄・閉塞

シャント狭窄や閉塞は、シャント音やスリルで確認します。

シャントを触ると「ゴーゴー」「ザー」と血液が流れている感じがしますが、これをスリルと言います。

シャントの血流が悪くなるとスリルも弱くなり、触れる部位よりも肩に近い所で血管が細くなると、血管が硬く張ったり、スリルが「ドクンドクン」というような拍動に変化することがあります。

聴診器でシャント音を聴く場合、「ザーザー」「ゴーゴー」のような連続音がします。

血流が弱くなると音も弱くなります。

血管が細くなると、「ヒューヒュー」のような高い音や、「ザッザッ」「ビュッビュッ」といった拍動音が聴こえま
す。

シャントの圧迫を避ける必要があるため、シャント肢を枕にしたり、カバンをかけるなど圧迫しないようにする必要があります。

また、シャント肢の運動も必要なので、ゴムボールの握り離しの運動などを行うことを勧めます。

シャント感染

シャントの感染を防ぐには、シャント肢の清潔を保つ必要があります。

透析前の手洗いや消毒を適切な方法で行えるように指導を行います。

透析後のテープを貼りっぱなしにしないようにすることも大切です。

感染（炎症）の兆候（熱感、発赤、腫脹）が見られた場合、すぐに受診をしてもらうように指導をします。

シャント出血

シャント出血がある場合すぐに圧迫止血した上で受診するように指導します。

シャント瘤

シャント瘤は、動脈と静脈をつなぎ合わ せた吻合部近辺に起こるものです。

多くは吻合部直後に血管が狭くなることが原因です。

血液が流れると吻合部に強い圧がかかるために起こります。

シャント瘤がある場合、物にぶつけたり余計な外力が加わらないように注意します。

また、シャント瘤が急に大きくなったり皮膚が薄くなるようであれば受診するようにします。

スティール症候群

スティール症候群とは、本来指先にいくはずの栄養や酸素がシャントに多量に流れるため指先が痛くなったり、冷たくなったり、紫色になることです。

対策としては冷やさないように保温することです。